腱板断裂

加齢および繰り返す機械刺激、外傷を原因として腱板の腱線維が断裂した状態です。40歳以上の男性で右肩に好発、発症年齢のピークは60歳加齢変化で断裂を生じます。60歳で4分の１が、70歳で半数が断裂との報告もあります。断裂しても症状がない人もいますが、夜間痛、動作時の痛みなど、症状がみられたら治療が必要になります。

 

五十肩

50歳頃に肩を中心に痛みが生じ、時に腕まで広がりやがて自然に治っていく状態です。肩が痛いのが全て五十肩ではありません。中には関節鏡が必要な場合もあります。長年、投薬や注射で改善がない場合は、腱板断裂等があるかもしれません。

MRIでの正常腱板と断裂像

MRIでの腱板断裂の大きさの分類

小から大断裂までは再建を考慮し、MRIのsagittalを確認します。広範囲断裂は70歳未満ならASCR（大腿筋膜を使用）、70歳以上ならリバース人工肩関節の適応となります。

腱板は使っていないと脂肪に変わると言われています

Goutallier分類：棘上筋の脂肪変性の程度をみます。
Stage0：脂肪変性なし
Stage1：わずかに脂肪変性
Stage2：筋肉成分＞脂肪成分
Stage3：筋肉成分＝脂肪成分
Stage4：筋肉成分＜脂肪成分

Stage0～2までは腱板再建を考慮し、Stage3と4は再建しても成績悪く再断裂がおきやすいとの報告もあります。

 

当院での腱板断裂の治療

 

当院での腱板断裂の手術治療

肩関節鏡手術とは

φ4mmの内視鏡を関節内に挿入、大量の水（アルスロマチック）を流しながら手術します。
１：三角筋を温存できます。
２：5mmほどの傷が4-6か所程度、出血が少ない、侵襲の少ない手術。
３：モニターを見ながら術野を共有でき安全。
４：常に洗浄、感染の可能性が非常に低い。

当院の手術室

手術室にて

手術の実際

手術時間：約1時間～3時間
消毒、麻酔、レントゲン等で更に１時間程手術室に滞在します。

①滑膜切除：掃除、洗浄
②肩峰下除圧：腱板の上の骨を削って腱板の通り道をつくります。
③腱板縫合：Suture-bridge法といいます。
④関節唇修復：必要に応じて骨頭を安定させる関節唇を修復します。
⑤上腕二頭筋腱長頭（LHB）固定もしくは切除：必要に応じてLHBの処置を行います。

①滑膜切除、②肩峰下除圧
カニューラを設置してここから器具の出し入れをします。

③腱板縫合
Ｕ字型の中断裂
上腕骨頭（大結節Footprint）が露出してしまっている。

④関節唇修復
必要に応じて、上腕骨頭を肩甲骨関節窩に安定させる関節唇を修復します。

⑤上腕二頭筋長頭筋腱（LHB）の腱固定
術後1週してから肘を動かし始めます。最初のうちは無理に肘を伸ばし過ぎるのは禁止です。

腱板縫合（Suture-bridge法）のシェーマ

内側アンカー設置

 

吸収性アンカー（直径4.5から5.5mm）

 

器具を使用して腱板に糸をかける

 

外側アンカー設置

 

Suture-bridge完成
露出していた骨頭は見えなくなり、腱板で覆われています。

術後

術後は3週間ウルトラスリングを装着して外転位をキープします（わきを閉じたらいけません）。

外転位を保つ理由は、手術中に軽度外転位で腱板を縫合しているからです。

ウルトラスリングのつけ外し、着替えの練習

退院までにリハビリで装具のつけ外し、着替えの練習を行います。
下の冊子をお配りします。
退院までに自立します。

鏡視下腱板縫合術後リハビリの一例

装具（ウルトラスリング）固定期間も、痛みに応じた積極的な他動運動を行います（動かさないと血腫で癒着を生じてしまうからです）。
・手術翌日～3週で他動運動（リハビリの先生に動かしてもらう）開始、肘関節、手関節、手指も積極的に動かします。
・シャワー練習、更衣練習自立すれば退院可手術翌日よりシャワー可。抜糸は術後約10日、入院期間は数日～約３週間です。
・退院後から外来リハビリ開始。週２回程度から開始3週で装具の枕を外します。以降わきしめOKです。
・3週で装具の枕を外します。それからは腋締めOKです。
・6週で装具完全にオフ、自動運動（自分で動かす）開始。
・2～3か月で肩の高さまでスムーズに手があがるようになれば車の運転、自転車許可。
・術後５ヶ月で外来リハビリ終了（自主練習へ移行）。重いものを持ったり運動したりは術後４～6ヶ月してからです。

 

退院後のリハビリ・外来受診

外来リハビリは週２回程度　最長150日まで（厚生労働省の決まりです）
（経過によって頻度、期間はかわります）

外来受診の目安(経過により違います）
術後３週：Xp、装具の枕除去
術後６週：Xp、装具完全除去　自動運動開始
術後９週：可動域チェック
術後３か月：Xp、MRI、肩スコア
術後４か月：Xp
術後５か月：診察のみ、外来リハビリ終了
術後半年：Xp　MRI　肩スコア
術後８か月：Xp
術後10か月：診察のみ、経過良ければスキップあり
術後１年　Xp　MRI　肩スコア

術後半年で再建腱板の評価をMRIで行います

腱板の再建具合を評価します。Type1（最もいい）～5（最も悪い）。
Type4，5であっても求心位がとれていれば問題ありません。

菅谷分類
Type1：腱板に厚み、一様に低信号。
Type2：腱板に厚み、一部に高信号混在。
Type3：連続性は保たれているが厚みがない。
Type4：一部のスライスで連続性がない。
Type5：連続性の途絶部分が大きい。

 

術後成績

当院で肩関節鏡手術を受けられる方は、術前、術後3か月、6か月1年で、診察所見、画像所見、アンケート（自覚症状）をもとにスコア（JOAスコア、VAS、UCLAスコア）を測定しています。

JOAスコア、VAS、UCLAスコアすべて、術前より徐々に改善しています。
肩関節鏡手術は、すぐによくなる手術ではありません。
手術からスタートで、手術後の外来リハビリが非常に大切です。
時に痛みを伴うこともありますが、時間の経過とともに楽になっていくことがほとんどです。
痛みがあってリハビリが進まないときは、注射や内服でコントロールします。